이웃의 재발견 발굴 및 지원 의뢰서

의뢰자	기관명							부서명
	성명							연락처
대상자 성명						대상자 생년월일						성 별	□ 남 □ 여
대상자 주소												대상자 연락처
가족사항 (본인 포함)	관계	연령			결혼유무(○,X)		동거유무(○,X)			직업 (월소득)		건강상태	기타
경제 상황	□ 수급자(□생계급여 □의료급여 □주거급여 □교육급여) □ 차상위 □ 중위소득 120% 이내 □ 기타											기초연금 수급 유무	□ 수급 □ 비수급
대상유형	□ 독거노인가구 □ 노인부부가구 □ 조손가구 □ 장애인가구 □ 한부모가구 □ 미혼부･모가구 □ 소년소녀가구 □ 청년가구 □ 중장년가구 □ 기타( )
주거유형	□ 월세 □ 전세 □ 자가 □ 임대주택 □ 친인척 □ 비정형 □ 기타( )
대상자 욕구 및 문제 (중복가능)	□ 경제								□ 건강
	□ 주거								□ 취업
	□ 안전								□ 교육
필요한 서비스	□ 식사지원 □ 생활지원 □ 주거지원 □ 의료/건강지원 □ 교육/취업지원 □ 심리/정서적 지원 □ 기타( )
상담내용 (자세히 서술식 작성)	1. 가구구성 및 특성 2. 주거상황 3. 생활실태 4. 대상자 욕구 및 현 상황 문제 (서술식으로 구체적 작성 요망)
위와 같이 복지 사각지대 발굴 및 지원체계 구축사업 ‘이웃의 재발견’ 위기신호 대상자를 의뢰합니다. 2023년 월 일 신청자 성명 (인) 울산광역시사회복지협의회장 귀하

▣ 의뢰기간 : 2023.09.30.까지

▣ 문의 및 신청 : 울산사회복지협의회 전화 052)227-5220 전송 052)227-8661 E-mail: wel4u@daum..net

[개인정보 수집·이용 동의서]

사회복지사업법 제33조 제1항의 제3호 “사회복지 소외계층 발굴 및 민간사회복지자원과의 연계·협력” 업무 수행에 따라 “복지 사각지대 발굴 및 지원체계 구축사업 ‘이웃의 재발견’ ”을 하고자 울산광역시사회복지협의회가 다음의 정보를 수집·이용하고, 국가 및 지방자치단체에 당해 업무처리를 위하여 정보를 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
대상자 성명, 대상자 생년월일, 성별, 대상자 주소, 대상자 연락처, 가족사항(관계, 연령, 결혼유무, 동거유무, 직업(월소득)), 대상유형, 기초생활수급유무, 기초연금수급유무, 주거유형, 대상자 욕구 및 문제, 필요한 서비스, 확정 급여 및 서비스내용, 민간지원	복지 사각지대 발굴 및 지원체계 구축사업 ‘이웃의 재발견’ 사업지원	5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 복지 사각지대 발굴 및 지원체계 구축사업 ‘이웃의 재발견’ 사업의 서비스 지원 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 동의□,  미동의□ )

□ 선택적 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
사진	복지 사각지대 발굴 및 지원체계 구축사업 ‘이웃의 재발견’ 사업 지원	5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대해 동의를 거부하셔도 대상자 등록은 가능하며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 동의□,  미동의□ )

□ 민감정보 처리 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
가족사항(건강상태), 대상자 욕구 및 문제(건강)	복지 사각지대 발굴 및 지원체계 구축사업 ‘이웃의 재발견’ 사업 지원	5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 복지 사각지대 발굴 및 지원체계 구축사업 ‘이웃의 재발견’ 사업의 서비스 지원 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? ( 동의□,  미동의□ )

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공 받는자	제공일자 (주기)	법적근거	제공 목적	제공항목	보유 기간
시·군·구청, 읍·면·동 행정복지센터, 울산사회복지공동모금회	연1회	정보주체 동의	복지 사각지대 발굴 및 지원체계 구축사업 ‘이웃의 재발견’ 대상자 발굴 및 서비스 지원	성명, 생년월일,성별, 연락처, 주소, 가구유형,경제사항, 주거형태, 대상자 욕구 및 현상황, 증빙서류	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 복지 사각지대 발굴 및 지원체계 구축사업 ‘이웃의 재발견’ 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?(필수) ( 동의□,  미동의□ )

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당 항목을 작성하신 후 서명하시기 바랍니다. ( 동의□,  미동의□ )

법정대리인 성명	(서명 또는 인)	관계		연락처

※ 정보주체자가 제공한 개인정보를 목적 외의 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공하지 아니하며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

상기 본인은 「복지 사각지대 발굴 및 지원체계 구축사업 이웃의 재발견」

대상자 등록을 신청합니다.

2023년       월       일

성 명 :            (서명 또는 인)

울산광역시사회복지협의회장  귀하